发布单位: 应急局 发布时间: 2019年07月09日 公开方式: 主动公开
索引号 430726/2019-04181 信息时效期: 2024年07月09日 统一登记号:
目录名称: 通知公告 文 号: 主 题 词:
石门县恒健矿业有限公司“4•1”一般片帮死亡事故调查报告
 

2019419时许,石门县恒健矿业有限公司(简称恒健公司)发生一起生产安全事故,造成1人死亡,直接经济损失102万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)第二十二条的规定,经请示石门县人民政府同意,依法成立了石门县恒健矿业有限公司“4·1”片帮一般死亡事故调查组(以下简称事故调查组),县政府副县长韩翼飞同志为事故调查组组长,县应急管理局局长李健同志为事故调查组副组长,县应急管理局、县公安局、县总工会为事故调查组成员单位,邀请县纪监委派人参加,县应急管理局负责牵头组织调查。

201942-18日,事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、综合分析,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对事故单位和有关责任人员处理建议,针对事故暴露出的问题,提出了事故防范措施及建议。现将有关情况报告如下:

一、事故基本情况

1.事故发生单位:石门县恒健矿业有限公司。  

2.事故发生时间:2019419时许。

3.事故发生地点:新建主井筒与原采空区+90水平左右联通巷道掘进工作面

4.事故类别:根据《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441

-86),确定为片帮事故。

5.死者基本情况:孙圣平,男,49岁,汉族,湖南省石门县新铺镇凉亭垭村人,身份证号码:432427197010122518。生前系恒健公司井下作业人员,班组小组长。

6.直接经济损失:估算102 万元。 

二、事故单位基本情况

恒健公司前身单位名为石门县洛浦寺林场杨贤军石煤矿,法定代表人杨贤军,开办于2001年,由个体矿正式办证,开采至今,生产能力3万吨/年,20188月矿山调整了矿山范围,扩大生产能力至10万吨/年。201812月,杨贤军以引资入股的方式与李兴、文清慧合伙成立公司,石门县洛浦寺林场杨贤军石煤矿更名为石门县恒健矿业有限公司,法定代表人杨贤军变更为李兴,营业执照91430726396854140G,类型有限责任公司(自然人投资或控股),住所湖南省常德市石门县洛浦寺国有林场洛浦村四组。矿山采矿许可证证号C4307002009081120030603,有效期20171011日至20221011日。20181229日,取得县安监局许可的《关于石门县洛浦寺林场杨贤军石煤矿采矿扩建工程初步设计说明书及安全设施设计的批复》(以下简称设计方案)石安监管[2018]23号,准允该公司矿山进行技改扩能建设,掘进新巷道。基建工期为20181229日至2020329日。     

矿山核定年生产规模10万吨,地下开采方式,设计采用平硐加斜坡道开拓,对角式通风方法,机械抽出式通风方式,机械排水。浅孔房柱法采矿方法,整层开采,人工装药,导爆管起爆,浅孔爆破落矿,勇SL30W型地下铲运机装载,玉柴4108型矿用汽车运输至地面。

2019213,恒健公司提出复产复建验收审批申请,218日,石门县洛浦国有林场对公司复工复建准备工作进行了初检,签字同意后报县应急管理局验收。228日,县应急管理局工作人员对公司提供的资料进行审核和现场验收后,同意公司复产复建。32日,恒健公司组织全体员工召开了复工安全生产会,33日开始复工复建,按照设计方案对新建主平硐进行开拓建设,315日,主平硐开拓掘进约40米左右时,开始贯通主平硐与原采空区+90水平左右的联通巷道,直至41日发生事故

三、企业落实安全生产主体责任情况

1.企业主要负责人履职情况。恒健公司于20181227日成立,李兴任法定代表人,执行董事,矿长。经查,李兴任职以来,建立健全了本单位的安全生产责任制;组织制定了部分安全生产管理制度和操作规程,但是没有组织制定详细的排险作业操作规程;组织制定实施了安全生产教育培训计划。2019年春节后复工前,矿里职工培训时间达到72小时,并通过考试合格后上岗,每天督促检查本单位的安全生产工作,制定了本单位生产安全事故应急预案,但没有组织过应急预案演练,事故发生后,第一时间报告给了湖南省石门国有洛浦寺林场、县应急管理局等单位。从调查情况来看,李兴基本履行了主要负责人的安全生产工作职责,但在组织制定操作规程、督促现场的安全管理以及教育培训方面存在不全面不到位的问题。

2.安全生产管理机构、人员履职情况。2019218,恒健公司设安全生产领导小组,李兴任组长,对公司安全生产负总责;文清慧任常务副组长,协助组长抓安全生产工作;安全管理组员为杜保谟、徐足明、许大军、谭晓华。经查,恒健公司安全管理人员参与拟定了本单位部分的安全生产管理制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案,但是没有组织参与拟订详细的排险作业操作规程,未组织过应急救援演练。组织参与了本单位安全生产安全教育和培训,如实记录了安全生产教育和培训情况,生产领导小组每个月对本单位安全生产工作情况进行检查考核,对考核中存在的安全管理问题进行经济处罚,50500元不等,督促本单位落实了安全管理措施,有安全生产状况及事故隐患排查的日常记录,没有发现该单位有违章指挥、强令冒险作业的行为。通过翻阅资料检查,领导小组及其相关人员组织排查事故隐患不彻底,未及时消除生产安全事故隐患,现场安全管理存在漏洞

四、相关单位履职情况

1.湖南省石门县洛浦国有林场(以下简称林场)履责情况。林场成立了安全生产领导小组,设置了下属机构,明确了人员分工。今年来,林场主要领导及分管矿山安全工作的分管领导多次到辖区内的非煤矿山进行安全巡查,仅今年三月份就对恒健公司进行了四次检查,均有记录。经调查,林场履行了安全生产监督管理职责。

2.石门县应急管理局非煤矿山股履责情况。经市应急管理局组织专家,对恒健公司呈报的《石门县洛浦寺林场杨贤军石煤矿采矿改扩建工程初步设计说明书及安全设施设计》(以下简称《安全设计》)进行审查,20181229日,县安监局对石门县洛浦寺林场杨贤军石煤矿(恒健公司)下发了《关于石门县洛浦寺林场杨贤军石煤矿采矿改扩建工程初步审计说明书及安全设施设计的批复》(石安监管[2018]23号),同意恒健公司严格按照批复的《安全设计》进行建设施工。

2019213,经公司申请,林场安监站进行了初审, 应急管理局对公司提供的资料进行审核和现场验收,同意恒健公司复产复建。320日,应急管理局非煤矿山股工作人员对恒健公司作业场所进行了现场检查,下达现场检查记录(湘常石门)安监非煤股检记[2019]bx17号,检查出存在安全生产资料不齐全的问题,并下达现场处理措施决定书(湘常石门)安监非煤股检决[2019]bx11号,责令该矿立即改正。经调查,非煤股工作人员在其职权范围内依法依规履行了安全生产监督管理职责。

五、事故发生经过及应急救援情况

1.事故发生经过201941810分,根据当天工作安排,班组长孙圣平(死者)带领张国华、万让喜及挖掘机师傅黎绪云等人佩戴好防护装备及设施,准备好操作工具,来到新建主井筒与原采空区+90水平左右联通巷道掘进工作面(距原井口约260米处,清理矿渣和顶帮,进行排险作业。半小时后,专职安全员杜保谟和生产副矿长戴林东也相继下井来到作业面,看见孙圣平正站在作业面当头清帮排险,用撬棍检查处理片帮及顶板松石,其他人员准备作业工具。杜保谟发现巷道当天作业面顶板后面有一块疑似松石,便安排张国华去处理,黎绪云盯守,万让喜处理侧壁一块松石,杜保谟盯守。9时左右,孙圣平面向当头作业面清理完侧壁一块松石后,转身站在一边时,在他头顶的边帮顶部,一块与刚刚处理掉的松石相连的重约300斤的矿石掉下来,正好砸中他的头部。孙圣平砸到在地,被矿石掩埋。

2.事故应急救援及善后处理情况。事故发生后,现场人员立即用工具将压在孙圣平身上的矿石撬开,进行了简单的施救,孙圣平仍然昏迷不醒,戴林东吩咐现场其他人员用铲车装载机将孙圣平运出井口,随即跑出地面拨打120急救电话。不久中医院的急救医生赶到现场,对孙圣平展开抢救,但因伤势过重抢救无效,医生当场宣布死亡。事故发生后,事故单位将事故情况报告给了湖南省石门国有洛浦寺林场、县应急管理局、新铺镇派出所,相关单位分别赶赴了事故现场,由洛浦寺林场牵头负责,同矿山展开善后处理工作,经协商于425时,与死者家属达成赔偿协议,分两次赔偿102万元,现在已经给付50万元,死者送回新铺老家安葬,无不稳定事件发生。

六、事故发生原因及性质

(一)直接原因

作业人员排险作业时,疏忽大意,凭经验作业,自我保护意识差。死者孙圣平作为班组长,用撬棍检查处理巷道当头作业面侧壁松石时,对顶帮及周边环境缺乏全面细致的检查,处理完松石后,没有及时撤离到安全区域,疏忽大意,站立位置不当,致使被另一块松石掉落砸中头部致死。

(二)间接原因

1.现场安全管理不到位,安全管理人员未严格履行管理职责。杜保谟作为现场管理的专职安全员,未进行现场统一和管理,未严格履职,认为孙圣平从事井下矿山作业多年经验丰富,在他使用撬棍“敲帮问顶”排险时,未安排其他人员看守,不能及时发现事故隐患,对排险作业过程中存在的隐形隐患的现场管理出现漏洞。

2.安全生产教育培训不到位,井下作业人员互联互保差。恒健公司虽然组织了安全生产学习培训,但对井下作业环境没有全面的分析了解,缺乏比较全面的安全知识技能的培训,对顶帮排险没有行之有效的管理办法,在孙圣平站立位置不当处理顶部险岩时,身边作业人员没有一个人提醒劝阻,导致事故的发生。

3.未制定“敲帮问顶”排险作业操作规程,防护措施不科学、不安全。恒健公司未制定详细的操作规程,只是根据经验总结了敲帮问顶的办法。“敲帮问顶”是一项灵活有效的松石检测方法,撬棍检查处理松石时,有一定的局限性,恒健公司沿用古老的排险方法,对顶部不支护,单纯使用撬棍来“敲帮问顶”,防护措施简单落后,不科学、不安全,为事故的发生留下安全隐患。

(三)事故性质

事故调查组认定“4·1”一般片帮死亡事故是一起生产安全责任事故。事故的间接原因是导致事故发生的主要原因。

七、对事故单位及有关人员的责任认定及处理建议

1.事故单位石门县恒健矿业有限公司,未组织制定完善的安全生产规章制度和操作规程,未督促管理人员加强对作业现场的安全管理,安全生产教育培训不全面、不到位,违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(二)项、第二十二条第(二)(五)项、第二十五条第一款、第四十一条规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项和《湖南省安全生产行政处罚裁量权基准(2018版)》(湘安建发[2018]9号)的规定,建议由县应急管理局依法给予行政处罚。

2.李兴,男,57岁,中共党员,湖南省岳阳市岳阳楼区洞庭南路磨子山白水村人,身份证号码:430602196203050538,恒健公司法人代表。未组织制定本单位完善的安全生产规章制度和操作规程,未及时督促作业现场的安全管理,组织老员工的再教育培训不到位。对本次事故负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项和《湖南省安全生产行政处罚裁量权基准(2018版)》(湘安建发[2018]9号)的规定,规定,建议由县应急管理局依法给予行政处罚。

3.文清慧,男,54岁,湖南省临澧县安福镇安福西二区,身份证号码:432425196406090017,恒健公司副矿长,安全领导小组常务副组长。未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,未组织拟订本单位完善的安全生产规章制度和操作规程,对本次事故负有次要领导责任。建议由县应急管理局暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证,责成其再培训学习。

4.戴林东,男,58岁,湖南省澧县闸口乡花园湾社区人,身份证号码:430723196112305213,恒健公司生产副矿长。未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,未组织拟订本单位完善的安全生产规章制度和操作规程,现场安全管理不到位,对本次事故负有管理责任。建议由县应急管理局暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证,责成其再培训学习。

5.杜保谟,男,49岁,湖南省石门县磨市镇车坊村人,身份证:432427197012084579,恒健公司专职安全员。未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,现场安全管理不到位,对本次事故负有管理责任。建议由县应急管理局暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证,责成其再培训学习。

八、防范措施及建议

为认真吸取本次事故教训,防止类似事故重复发生,提出以下防范措施:

1.恒健公司认真分析本次事故的原因,汲取事故教训。建议对恒健公司矿山停业整顿,各工作岗位进行一次安全隐患大排查,严格排查各类不安全事故隐患。整改要求验收合格后,恢复生产。

2.恒健公司要将组织公司全体员工进行安全教育培训学习常态化,要求和督促从业人员严格安全生产规章制度和操作规程,让所有员工熟悉作业场所和工作岗位存在的危险因素、自我防范措施及事故应急措施。要严格落实各项规章制度和操作规程,强化现场管理和内部管理,公司员工严格遵守作业规程,杜绝违章、违规作业,确保生产安全。

3.建议恒健公司要制定顶帮排险管理办法和详细的操作性更高的“敲帮问顶”排险作业规程,采取更加科学安全有效的顶帮排险措施,防止人员因此伤亡。

4.建议县应急管理局对非煤矿山开展一次专项整治行动,特别是对硐采矿山作业人员违反操作规程作业的行为,一经发现,严肃处理。

石门县人民政府“4·1”一般

片帮死亡事故调查组

                           2019年4月18