发布单位: 应急局 发布时间: 2019年07月09日 公开方式: 主动公开
索引号 430726/2019-04180 信息时效期: 2024年07月09日 统一登记号:
目录名称: 通知公告 文 号: 主 题 词:
石门县八方石膏矿业有限公司“1•5”车辆伤害一般死亡事故调查报告
 

2019151140分左右,石门县八方石膏矿业有限公司(简称矿山)发生一起生产安全事故,造成1人死亡,直接经济损失100万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)第二十二条的规定,经请示石门县人民政府同意,依法成立了石门县八方石膏矿业有限公司“1·5”车辆伤害一般死亡事故调查组(以下简称事故调查组),县政府副县长韩翼飞同志为事故调查组组长,县安监局局长李健同志、总工程师魏仁忠同志为事故调查组副组长,县安监局、县纪委监察委、县公安局、县总工会为事故调查组成员单位,县安监局负责牵头组织调查。

201915-14日,事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、综合分析,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对事故单位和有关责任人员处理建议并,针对事故暴露出的问题,提出了事故防范措施及建议。现将有关情况报告如下:

一、事故基本情况

1.事故发生单位:石门县八方石膏矿业有限公司。  

2.事故发生时间:2019151140分左右。

3.事故发生地点:副井距离落平26m处。

4.事故类别:根据《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441

-86),确定为车辆伤害事故。

5.死者基本情况:陈任谋,男,39岁,临澧县佘市镇高桥村寺岗组人,身份证号码:43072619790605371x。生前系矿山井下铲车司机。

6.直接经济损失:估算100 万元。 

二、事故单位基本情况

矿山为证照齐全合法矿山,其前身单位名为石门县八方石膏矿,开办于1989年,属村办企业。200612月与原石门县李尔石膏矿通过资源整合为现在的矿山企业,2014年又变更名称为石门县八方石膏矿业有限公司。公司法人代表梁锋,营业执照91430726320647727B,类型有限责任公司(自然人投资或控股),住所湖南省常德市石门县蒙泉镇天子岗村一组。矿山采矿许可证证号C4300002009127120052074,有效期2018822日至2023822日,安全生产许可证证号(湘)FM安许证字[2017]J183y2号,有效期2017921日至2020920日。

矿山核定年生产规模10万吨,地下开采方式,斜井开拓,中央并列式通风系统,机械抽出式通风方法,机械排水。矿山现有主井(二号井)、副井(一号井)、风井三个井筒,均为斜井,同时作为安全出口。主斜井作为提升井,采用箕斗提升物料、矿石,副井作为人车升降人员,兼作辅助提升,风井专用于通风。矿山采用房柱法采矿,电雷管起爆,浅孔爆破落矿,装载机装车,农用车直接进入采场运输,斜井箕斗提升。

目前,副井(一号井)主要工程为巷道掘进作业,贯穿一号井与原李尔井,累计工作量200m

三、事故发生经过及应急救援情况

1.事故发生经过

201915730分,根据工作安排,一号井带班矿长孙圣平(兼安全管理员)与掘进工作面拖拉机司机王贵华、铲车司机陈任谋(死者)步行到井下工作面,负责将井下掘进巷道内班前放炮产生的矿渣运出井外。工作至上午1130分,矿渣运载完毕,孙圣平、王贵华和陈任谋准备出井吃午饭。当三人行至副井井下落平处,陈任谋提议搭乘矿车出井,当时王贵华提出异议,说矿里管理严格,如果被曹总(曹远慧,生产矿长、一号井负责人)发现会罚款的,但陈任谋坚持要搭乘,最后三人还是统一意见决定搭乘矿车出井。这样,孙圣平和王贵华坐在箕斗底部,陈任谋坐在箕斗前端栅栏内,当矿车提升行驶约二十米距离时,箕斗突然向右倾斜,陈任谋随着箕斗的颠簸掉下矿车。因发生故障,绞车工陈光明采取紧急制动,矿车停了下来。孙圣平和王贵华跳下箕斗查看情况,发现矿车右前轮已脱落,矿车脱轨下道,陈任谋滚落至箕斗下方,头部受伤有血迹,躺在斜井坡道上一动不动。孙圣平走过去连续喊了几声,但陈任谋没有任何反应。

2.事故应急救援及善后处理情况

事故发生后,孙圣平和王贵华找到矿车前轮,利用千斤顶将前轮安装好,再次用矿车将陈任谋送至井口,随即地面人员拨打120急救电话。不久蒙泉镇卫生院的急救医生赶到现场,对陈任谋展开抢救,但因伤势过重抢救无效,医生当场宣布死亡。事故发生后,事故单位将事故情况报告给了蒙泉镇政府和安监站以及相关部门,县安监局、蒙泉镇政府及派出所分别赶赴了事故现场,由镇政府牵头负责,同矿山展开善后处理工作,经协商并于当日晚上11时与死者家属达成赔偿协议,共计赔偿现金98万元,死者送回老家安葬,无不稳定事件发生。

四、事故发生原因及性质

(一)直接原因

1.作业人员安全意识淡薄,违章搭乘矿车。死者作为井下作业人员,明知有严禁搭乘矿车的规定,也没有听取同事的劝阻,违章搭乘矿车,因矿车在运行过程中发生故障而坠落,致使头部严重受伤,经抢救无效死亡。作业人员的违章行为,是导致事故发生的主要原因。

2.箕斗提升设备存在安全隐患,带病运行。未对箕斗提升设备进行经常性的维护和保养,对矿车的维护和保养不到位,没有及时发现右前轮已存在的安全隐患。矿车带病运行,运行过程中发生车轮脱落故障,矿车脱轨下道,导致事故的发生。

(二)间接原因

1.现场安全管理不到位,安全管理人员未履行管理职责。孙圣平作为带班矿长,又是安全管理人员,未严格履职,在员工提议搭乘矿车,发生这样的违章行为,不但没有制止,反而共同违章。安全管理人员严重失职,现场的安全管理出现严重漏洞。

2.安全教育培训不到位。安全教育培训流于形式,没有落脚到实处。据调查,事故单位组织过各种教育培训,也开过多次的安全会议,而且,公司在日常的安全检查中也发现员工有搭乘矿车的行为,并对他们进行批评教育和经济处罚,但公司的处理方式过于人性化,致使员工没有从根本上提高安全意识,心存侥幸心理,搭乘矿车,导致事故的发生。

3.人车提升系统管理不到位。调查发现,一号井作为人行井,配置有人车供运送人员使用,矿山对人车管理存在缺陷,没有严格按照规定使用人车,未配置人车司机,绞车工也没有按操作规程操作绞车,导致员工搭乘矿车,为事故的发生留下安全隐患。

(三)事故性质

事故调查组认定“1·5”车辆伤害一般死亡事故是一起生产安全责任事故。事故的直接原因是导致事故发生的主要原因。

五、对事故单位及有关人员的责任认定及处理建议

1.事故位石门县八方石膏矿业有限公司,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(六)项、第二十四条第一款、第三十三条第二款、第四十一条规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第三项、第一百零九条第(一)项和《湖南省安全生产行政处罚裁量权基准(2018版)》(湘安建发[2018]9号)的规定,建议由县安监局依法给予行政处罚。

2.梁锋,男,54岁,中共党员,湖南省常德市临澧县人,身份证号码:432401196411035011,八方石膏矿法人代表。违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项规定,主体责任履行不到位,未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,导致事故发生,对本次事故负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定,建议由县安监局依法给予行政处罚。

3.曹远慧,男,54岁,临澧县刻木山乡天星村8组人,身份证号码:43242519651107051x,八方石膏矿生产矿长、一号井负责人。未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,导致事故发生,对本次事故负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定,建议由安监部门暂停其安全管理人员资格,八方石膏矿将其调离管理人员岗位。

4.孙圣平,男,48岁,石门县新铺乡凉亭垭村人,身份证号码:432427197010122518,八方石膏矿一号井带班矿长、安全管理员。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(六)项规定,未履行安全生产管理职责,没有制止和纠正死者的违章行为,伙同违章搭乘矿车,对事故的发生负有重要管理责任。该责任人不具备安全生产管理员所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定,建议由安监部门撤销其安全管理人员资格,八方石膏矿将其调离管理人员岗位。

5.陈光明,男,55岁,石门县蒙泉镇天子岗村人,身份证号码:432427196310071412,八方石膏矿一号井绞车工。违反操作规程,违章操作,致使矿车出现故障后导致事故发生。建议由八方石膏矿处理,调离绞车工岗位。

六、防范措施及建议

为认真吸取本次事故教训,防止类似事故重复发生,提出以下防范措施:

1.认真分析学习本次事故的原因,汲取事故教训。各工作岗位进行一次安全隐患大排查,严格排查各类不安全事故隐患。

2.组织公司全体员工开展一次全面安全教育培训学习,教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程,让所有员工熟悉作业场所和工作岗位存在的危险因素、自我防范措施及事故应急措施。

3.矿山要严格落实各项规章制度和操作规程,强化现场管理和内部管理,严格遵守作业规程,杜绝违章、违规作业,确保生产安全。

4.建议对非煤矿山开展一次专项整治行动,特别是对硐采矿山作业人员违章搭乘矿车,违反操作规程作业的行为,一经发现,严肃处理。

石门县人民政府“1·5”车辆伤害

一般死亡事故调查组

                          2019年1月14